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中西医结合治疗克罗米芬无反应多囊卵巢综合征62例临床观察

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多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科常见病,其发生率约为5%~10%。上世纪中期克罗米芬(CC) -直是PCOS的促排卵首选药,1980年后临床上对CC治疗无反应的患者逐渐增多‘1。2]。医治PCOS引起的不育中加用芳香化酶抑制剂的效果尚待观察。俞瑾‘41从生命网络的角度,对PCOS的诊断和分类进行探讨,将其分为两大型四小型( PCOSIa、PCOS lb、PCOS Ila、PCOS Ilb)。本研究按此诊断和分类方法,对CC无反应PCOS患者中西医结合治疗2年的临床效果进行总结。

资料与方法

一、病例选择

选自2004年5月至2006年5月在本中心门诊就诊患者。入选标准:(1)初潮2年后基础体温(BB T)持续单相,月经稀少或闭经;(2)血雄激素升高:血睾酮(T)升高或睾酮/雌二醇对数比值(logT/E2)>0.97,可合并17a-羟孕酮(17a-0 HP)增高;(3)B超检查卵巢体积增大(汤ml),皮质内一个平面直径2~9 mm的卵泡数>10个;(4)对CC治疗无反应。

二、观察指标与方法

治疗前及治疗6个月后,在子宫出血或撤退性出血的第3天测血卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(L H)、泌乳素(PRL),E2、雌酮(Ei)、睾酮(T)、17a-羟孕酮(17a-0 HP)、皮质醇(F)、瘦素(leptin,LEP)、硫酸脱氢表雄酮(DH EAS)、口服糖耐量试验(O GTT)和胰岛素(INS)释放试验;经后7d内,阴(肛)超检查子宫内膜厚度、卵巢及卵泡情况;辙血后2d口服CC 50 mg/d,共Sd,观察BB T 1个月单相者诊为对CC治疗无反应的患者入选。病例均排除先天性肾上腺皮质增殖症、库欣综合征、分泌雄激素的卵巢和肾上腺肿瘤等疾病。

三、分型标准

共收集符合上述标准患者62例,按文献H1标准分4型。PCOS I(高雄激素)型:(1) PCOS la型:无排卵月经、月经稀少、闭经或功血,多毛,痤疮,不育,多囊卵巢,血T升高或血logT/E2≥0.97,L H/FSH≥2.5,部分患者血PRL水平升高。(2) PCOSIb型:以闭经为主。身材短粗、肥实,腰围/臀围(WHR)≥0.8,双肩厚实,下腹或大腿外侧有皮纹,乳房大乳头较小、乳头旁无粗毛,阴毛多,大腿皮肤粗糙,小腿长毛,阴蒂可略大:对CC无反应。血T、17 a-OHP、F、LEP升高,血E-/E2≥1,LH值在正常范围内。PCOS II(高雄激素高胰岛素】型:(1)P—COS Ila型:以闭经为主,贪食,性毛多,向心性肥胖明显,WHR≥0.8.腋下、颈背部等处可见色素沉着或黑棘皮现象,常有高血压或糖尿病家族史;对CC无反应。血T升高,E2水平低下,logT/ E2劾.97,FSH可升高。空腹胰岛素及释放试验水平、LEP升高。(2) PCOS lIb型:即卵泡膜增殖症。临床表现及激素变化比PCOS Ila型明显加重,血Ei/E2 >1。对CC无反应。其中血17a-0 HP和INS释放均明显升高者为PCO S lb+Ila型。

四、一般情况

62例患者平均年龄(25. 95±4.99)岁(17-37岁),初潮后即月经稀少继而闭经者39例;无痛性月经后112~2年内出现月经稀少或闭经者17例:月经周期缩短周期不规则者6例。平均病程(6. 54±4. 18)年(1~17年),多数患者在外院治疗半年以上,虽有月经,但因BBT持续单相或停药后仍闭经就诊。其间曾用中医治疗5例,中西医并治16例,西药(达英-35与CC为主)治疗32例;多数患者曾因肥胖经饮食控制、短期运动或减肥药,均无明显效果。62例中la型2例、Ib型22例、lb+Ila型26例、Ila型8例、Ilb型4例,检查拟诊子宫内膜异位症(内异症)13例,其中8例是在治疗出现排卵后,痛经剧烈伴便意,经检查发现触痛性盆腔结节而诊断。

不育患者41例,平均年龄(29. 29 +2.74)岁,平均不育年限(2. 60±1.25)年,原发性不育者26例,继发性不育者15例:合并内异症12例、盆腔炎7例及支、衣原体感染2例;24例患者曾做子宫输卵管造影(HS G)或通液术,HSG示输卵管阻塞9例、输卵管不畅8例、输卵管积水2例,合并宫腔粘连2例;输卵管通液不通1例、不畅3例;3例在1~3年前曾经腹腔镜或官腔镜手术。阴道B超发现子宫内膜厚度>15 mm或内膜回声不均5例,均行诊断性刮宫,病理证实子宫内膜增生过长3例,内膜增生反应2例;曾在外院体外受精一胚胎移植(IVF- ET)治疗失败4例,经超促排卵后人工授精(AIH)未孕4例。

五、治疗方法

1.身心健康指导:诊断明确后,即向患者详细说明病情、预后、治疗方法,并进行心理疏导和生活方式指导。鼓励患者每日进行30 min的有氧运动。

2.药物治疗:采用以下治疗2个月后出现排卵现象,仍应坚持1年的继续治疗,以后每隔3~6个月随诊巩固治疗。(1) PCOS I型:治法:补肾化痰为主。坤泰1号(制备中)药物组成:黄精、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、皂角刺等,经期不停药。经中药治疗2个周期后,la型者来月经和排卵:lb型在周期开始加服地塞米松,0.5~0. 75 mg/d,约2周,在透明白带增多时,可用针刺促排卵治疗。(2) PCOS II型:治法:滋肾清热,化痰祛瘀为主。坤泰2号(制备中)药物组成:生地、白芍、龟板、知母、贝母等,经期不停药。Ila型者,加服二甲双胍1,500 mg/d,可结合针刺促排卵治疗:lIb型者除口服二甲双胍外,按血FSH水平,加用不同剂量的雌激素周期治疗,在透明白带增多但BBT仍无双相时,可于下一周期试服CC。lb+Ila者,按中医辨证服坤泰1号或2号,可合并口服二甲双胍或加地塞米松治疗。合并内异症者,中药方加活血化瘀药,如桃仁、水蛭等;合并盆腔炎者,中药方加清热化浊药,如败酱草、莪术等;二者均给中药腹部热敷。

六、疗效评定标准

1.以BB T为主判断排卵的临床标准:(1)妊娠或BBT双相,温度上升第1天的温差>0.3℃,高温411无明显波动并持续> 12 d;(2)BBT土升前透明白带明显增多,拉丝8 cm以上;(3)月经来潮,量中等以上,并伴痛经或少腹胀、腰酸等不适;(4)经B超监测卵泡发育并证实排卵。全部符合前3条或第4条者为有排卵。

2.临床疗效评定标准:(1)临床治愈:月经按月来潮,半年内连续出现3次排卵:同时体重下降,口干、心烦、白带减少等全身症状明显改善或妊娠。(2)显效:月经30:-45 d来潮一次,半年内有2次排卵。(3)有效:月经1~2月来潮一次,半年内有1次排卵。(4)无效:月经来潮但无排卵现象。

七、统计学方法

以SPSS11.0建立数据库,计量资料采用(x±s)表示,治疗前后差异采用配对资料的f检验;计数资料采用绝对数或相对数表示,组间比较采用X2检验。因la和Ilb型的例数较少,未行统计学处理。

 

结    果

一、治疗前血激素水平

本研究治疗前lb和IIb型中有4例资料不全,故共58例列入统计(表1)。2例Ia者血L H/ FSH >2,T和LogT/E2升高;在占90%的lb、lb+Ila、Ila三型中,L H/ FSH绝大部分<2;LogT/E2均高于正常,三组间无明显差异:Ib型及lb+IIa型血17 Q一OHP水平及E,/E2高于Ila型:Ib+Ila型和Ila型患者血INS和胰岛素反应曲线下面积(IN SAuc)高于Ib型。4例Ilb患者血T、E-/E2、LogT/E2、17a-OHP、LEP、空腹INS和IN SAuc值明显升高:除la型外,血F值均明显升高。

二、总疗效

62例患者的临床治愈率为52%,总显效率为75%,总有效率为94%,无效为6%。

排卵情况:62例患者中,临床治愈21例,显效18例,有效18例,无效5例,总排卵率92%,排卵效果显著者63%。

妊娠情况:41例不育患者中,27例共妊娠31次(76%),4例早期流产,4例输卵管妊娠,妊娠成功率74%,其中卵管阻塞合并官腔粘连1例,治疗后正常妊娠:ⅣF- ET失败后2例早期流产者分别合并患有输卵管阻塞,不畅。治疗3个月妊娠者8例,3~6个月6例,6~12个月10例,12~18个月2例,18~24个月5例。

三、症状改善情况

患者口干、心烦、阴道干涩、痤疮、肥胖、色素沉着、乳头小、情绪和精力均明显改善,半年内BMI由(26. 21±4.75)降为(23. 96±4.73)( P<0.Ol).

四、治疗前后激素及胰岛素水平的变化

治疗前及治疗半年后血激素测定资料齐备者共18例。

讨    论

一、PCOS CC无反应的不同原因和处理的探讨

CC成为PCOS促排卵首选药的促排卵率50 %:-90%,妊娠率为20 %--40%,提示对CC存在无反应的问题。学者们认为主要是该药诱发未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)或引起黄体不健所致。Burghen等提出PCOS有胰岛素抵抗(IR)现象,对CC治疗无反应,虽用二甲双胍等效果尚不治疗前后血激素及胰岛素释放的变化(n=18)理想。近年来,用芳香化酶抑制剂治疗PCOS,对子宫的抗雌激素作用减弱,效果尚无定论p]。亦有报道经阴道穿刺卵泡或激光打子L治疗PCOS CC无反应不育,有36%的妊娠率‘8'9],但此法不宜多次进行。俞瑾[101从长期诊治PCOS的实践和生命网络调控的观点出发,认为PCOS患病的主干是来源于卵巢的雄激素过高,还有50%雄激素来源于肾上腺

皮质[11],雄激素可在胰腺中引起胰岛素分泌过多或IR现象[12]。已知卵巢和肾上腺皮质内均有胰岛素和胰岛素生长因子-1 (IGF-1)的受体[13],尤其在有糖尿病或高血压家族史、IR的患者,生命网络中的高雄激素主干可与IR恶性叠加,增加卵泡发育的障碍,成为CC无反应的主要原因,故主张将PCOS患者分为雄激素过高型(即I型,包括la和lb型)和高雄激素高胰岛素型(即II型,包括Ila和Ilb型)治疗。对2003年鹿特丹会议美国生殖医学会和欧洲人类生殖医学会提出的诊断标准¨4],目前尚有争论[15]。临床实践中,我们做了如下补充:(1)诊断标

准中三项必备方可诊断;(2) PCOS的形成有个过程,因此对于T在正常范围的患者,如果logT/E2≥0. 97也足雄激素增高的现象;(3)根据临床观察,国人PCOS患者的卵巢体积绝大多数汤ml,因此诊断中不必强求≥10 ml,但B超下一个平面的皮质内2~9 mm的卵泡数必需>10个。按上述标准诊断与分型PCOS,诊断和治疗思路清晰,临床效果有所提高,且发现临床症状与实验室检查之间有一定的联系,这对一些尚未具备较多、较昂贵的激素测定的基层单位,可能有一定的帮助。

二、PCOS分类中CC无反应者中西医结合疗效分析

本组62例PCOS CC无反应患者,用单纯的西药治疗已很难达到较好的效果,而经中西医结合治疗半年后有排卵者92%,41例不育者中,半年内妊娠者14例,2年内妊娠者31例(76蚴,说明以坤泰1、2号为主的中西医结合治疗,对PCOS CC无反应的患者有较好的疗效。la型2例,排卵效果明显:Ib型22例,半年内较好地排卵率达77%,明显高于文献。61单用DEX治疗(排卵率25嘲;并见雄激素(包括肾上腺来源)、logT/E2及Ei/E2明显下降(P

<0. 05或P<0.01)、E.值下降、E2值明显上升(P<0.05),说明卵泡的生长发育改善。Ila型8例全部有排卵,高于文献PCOS CC无反应砉二甲双胍加CC排卵率34%:患者血T、INS值明显下降(P413<0.01),E2水平明显升高(P<0.05)。Ib+Ila型26例排卵率达69%,血17a-0 HP、T、F、E,/E2、logT/E2、空腹INS和INS释放值均明显下降(P<0. 05或P<O.Ol),E2水平明显上升(P<0.05),提示阻碍卵泡发育的因素有所清除。较难治的Ilb型患者,在使用坤泰1号或2号加二甲双胍外,结合血激素水平,再给予不同剂量的雌激素和(或)DEX治疗,4例均出现排卵,其中2例排卵较好。因虑及卵泡期孕激素的使用对体内雌激素受体有抑制作用,62例患者在本中心均未用达英-35治疗。

三、身心治疗的重要性和难度

基于生命网络调控的医学观点[10],应认识到治病和治人的关系,尽力发挥患者的主观能动性加强身心治疗,结合每个患者健康、职业、家庭、生活、睡眠[IS]等情况,努力给予个体化的全面建议,向患者介绍阅读有关知识[19],鼓励坚持不同的有氧锻炼,不只消耗了脂肪,还可使a一肾上腺素能受体增加,促使IR患者血胰岛素下降,本文中患者升高的血F值在治疗后有明显下降(P<0.05),也说明有氧运动可促迸血液循环,松弛精神紧张,调剂患者存在的少动和紧张引起的弊端。饮食方面注意增加纤维素和果糖类食物,肉食以富含-3脂肪酸的鱼虾为主[211,间隔进食粗粮以促进胃肠运动,在大肠内分泌糖元肽一1(GL P-l)等物质作用下促进发酵作用,以降低脂肪酸吸收和餐后血糖及胰岛素水平[22]。

本资料对PCOS CC无反应患者中西医结合的诊断治疗模式的初步实验,取得了较好的效果,提示今后值得对PCOS的诊治及长期随访工作作进一步的研究。

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