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多囊卵巢综合征的研究及价值探讨

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 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是青春期、生育期妇女发生高雄激素性月经稀少、闭经和不孕症中最常见的病种,其发病率占女性的5-10%。由于本病的异质性,70余年来,国内外生殖内分泌学者、妇科医师(包括中医、中西医结合医师)倾注了大量精力研究它,但尚不能引起临床疗效的明显提高。1990年后国外注意到PCOS远期产生心血管疾病、糖尿病、肥胖症、子宫内膜癌症等数倍于正常人;更使人们更重视了对PCOS的研究 [1]。分子生物学和遗传基因学等的快速发展, 使PCOS的研究更令人眼花缭乱;2003年欧洲人类生殖医学会(ESHRE)和美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹(Rotterdam)会议上提出集中PCOS诊断标准:在除外肿瘤和肾上腺疾病外,符合以下三条中二条:无排卵,高雄激素和多囊卵巢[2],但治疗方面至今仍无突破。有关争论的文章还在发表[3,4],学者们对PCOS的临床和实验研究一代又一代地进行着热烈探讨。

作者在1950年代后期鑚读生殖内分泌学、学习中医和前辈对PCOS的研究工作,想找出中医的有关认识,在读到清朝 舒驰远在《伤寒集注》(此书已失传)“论闭经”节内有“湿痰占据胞胎者,其腹渐大,白带常来,饮食非如孕妇喜恶不常,又无胎息可验,由其脾胃素虚,而生化之源为留饮窒塞,是以经血不行,兼之肾阳不足,不能化气,而痰乃得占据胞胎”时,精辟的提示使作者茅塞顿开,开展了补肾化痰治疗PCOS的探索,1972年总结了40例PCOS患者治疗后34例基础体温(BBT)出现双相,和20例中5例妊娠的结果[5],并证实此中药复方有调节下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)的功能[6,7],论文在1989年伦敦国际PCOS研讨会上受到重视[8]。日本营井正朝对此方验证出了相似结果,并将此方命名为“俞氏温补丸”在日本投产[23]。1980年后作者制就了类似PCOS的高雄激素、高胰岛素不孕大鼠模型(9d-ASR)[9],同时通过中医临床实践对有高胰岛素/胰岛素拮抗(高INS/IR)的PCOS患者,改用益肾化瘀痰的天癸方为主的中西医结合治疗,取得 60%临床效果 [10]。借鉴日新月异进展的现代医学,在患者和9d-ASR模型中,证实了PCOS患者主要存在有高雄激素引起的神经、内分泌、代谢系统之间的三个恶性循环[11,12], 证实天癸方可通过降低雄激素,逆转三个恶性循环中的各个环节如AR,INS-R,瘦素-R等而促使排卵和妊娠,从而提出PCOS存在神经-内分泌-代谢系统间的涟漪样失控现象[13]。

21世纪,作者按中医的整体观和辨证观,结合针刺促排卵、中药复方治疗围绝经期综合征、中西医结合治疗PCOS等等研究结果和国外大量前沿基础研究的报道,提出人体各系统、器官、细胞分子有赖各类受体、酶类、细胞因子、生长因子等物质及其基因表达组成的“生命网络调节”设想。这预示着对人体和疾病的临床表现和实验研究必须结合个体发生胚胎学、遗传基因和环境因素等进行多边思考。但要证实它还需要一个思路整理、理性升华和再实践检验的过程。如PCOS中的多毛,中医认为“肾主毛发”,而毛发生长的“毛囊”有不同种族、性别、地区、同个体不同部位等的变异,腿毛属恒毛,其毛囊在真皮层受到肾上腺皮质来源的雄激素影响;现知毛囊上不只存在熟知的AR,还有雌激素受体ERα、ERβ、INS-R、瘦素及其长相受体、甲状腺素及其受体、生长素、IGF-1、肾上腺髓质素及其受体、糖皮质激素、白介素-1(IL-1)、血管生长因子(VEGF)等,它们相互有促进或制约作用;如ERα可促使毛囊由静止期向生长期发展,ERβ则有使ERα作用减慢作用[14,15,16]。从长期临床观察中,作者设想女性乳晕周围毛囊与阴毛毛囊不同,PCOS患者如持续存在肾上腺初现过高的雄激素分泌,即可抑制乳晕周围毛囊内ER 的生长,使这些毛囊不能接受雄激素的作用,致乳晕周围无长毛,同时乳腺发育也差,乳头偏小;当雄激素主要来自青春期的卵巢时,其乳房早已发育,故乳晕周围长粗毛,这个在辨证上有分属肾阳虚痰实脂溢与肾虚痰实之别,下面将讨论,实际上对这些现象的认识和推敲,也只有在科学发展的近代才能获得。

从全身生命网络调控的观点看,疾病是网络中某个主要经纬的失调,或称之为主干。作者提出雄激素过高是PCOS患者生命网络中主干失控的病三角现象(图1)[17],并按患者的临床表现、家族史和实验室测定,提出了PCOS患者的高雄激素主干如遇上有高血压、糖尿病家族史的遗传“土壤”就易出现高雄激素、高胰岛素现象[1,17]。用此观点结合临床观察,改变原有方药,组成了中药复方坤泰Ⅰ号方组加减和坤泰Ⅱ号方组加减,必要时结合少量、短期的不同激素治疗,经多年反复观察、总结,2007年报道了对克罗米芬无反应的PCOS患者进行治疗后,排卵率达91.9%,妊娠率达75.6%的效果,比过去有了显殊提高[18];此外,获得了治疗前后临床表现和实验数据相结合的依据,验证和确立了将PCOS分成2大型4小型:即肾阳虚痰实、或痰溢为主的高雄激素(PCOSⅠ)型,再分为雄激素主要来自卵巢者(PCOSⅠa)型,和同时来自卵巢和肾上腺皮质(PCOSⅠb)型;和(肾)阴虚内热,瘀痰相结为主的高雄激素型高胰岛素(PCOSⅡ)型,按其轻重再分为PCOSⅡa与PCOSⅡb型(即卵泡膜细胞增殖征);另外PCOSⅡa型亦可兼有肾阴阳两虚,瘀痰相结,即雄激素同时来自卵巢和肾上腺皮质(PCOSⅠbⅡa型)[19]。实践证实这个PCOS分类法在诊断PCOS的宏观与微观结合上和治疗效果上,临床表现与实验室结果相符,是有的放矢的,也将有利于缺少较多激素测定的基层单位应用。下面将各型的临床表现和激素水平及中西医结合治疗半年内的有关资料作临床和实验室的趋向性对照(对患者治疗前后采血都是在撤退性子宫出血或月经的第三天进行)。

 
 

首先在PCOS的诊断上,作者从实践出发强调下列三项必须具备:①因初潮后的2年内性腺轴有个自身调整过程,故取初潮2年后仍为无排卵月经或月经稀少、闭经者;②临床或实验室有高雄激素表现者,如所测血睾酮(T)在正常范围,而LogT/雌二醇(E2)值>0.97者亦可列为高雄激素者[7]。③多囊卵巢,卵巢体积(长度×宽度×厚度/2)≥6ml,但必须一个平面的卵泡数>10个,其直径2-9mm。明确诊断后再分型如下。

PCOSⅠa型:即典型的PCOS,患者雄激素主要自围青春期升高,乳晕旁有粗毛生长;可肥胖,体重(Kg)/身高(M)2(BMI)可>30%,主要腰臀围比(WHR)可>0.80,阴毛多,有不孕史。GnRH/LH因未受到肾上腺轴或高胰岛素的抑制,因此LH/FSH比值>2,血T升高或LogT/ E2>0.97。瘦素和胰岛素水平大多在正常范围,体内有一定量雌二醇,故口不干,并有少量透明白带(宫颈粘液),克罗米芬试验绝大部分均有排卵反应,所总结对克罗米芬无反应的62例PCOS患者内,本型仅占2例。患者的中医辨证为肾虚有痰,中医、西医治疗效果均较明显,坤泰Ⅰ号方组加减的效果比俞氏温补丸突出的是,前者所选中药除通过降低雄激素及AR的主要作用外,并有提高性激素结合球蛋白(SHBG)水平等,使游离睾酮下降,进一步提高卵泡分泌雌激素等作用[21]。

PCOSⅠb型  患者的雄激素来自卵巢和肾上腺皮质,通过胆固醇代谢的△4和△5途径合成更多雄激素,肾上腺初现时肾上腺皮质的DHEA可以在月经初潮后继续上升6年,并转化为17α-羟孕酮(17α-OHP)、雄烯二酮、睾酮和双氢睾酮等[22],故乳腺系统发育受阻,乳头较小、乳腺组织少,乳房内主要为脂肪组织,乳晕周围较少长粗毛现象,小腿毛亦粗。受DHEA作用明显的头皮部位见油脂增加,面部痤疮多见,有的患者亲人会诉述患者有“男人气味”;高雄激素有促进骨骺融合的作用,并促使肩部等肌肉及腹部脂肪的增加(男性肥胖),因此患者呈现粗壮身材、水牛肩,BMI、尤其是WHR明显增加,其阴蒂头部可呈饱满或大于0.5cm直径的增大现象。肾上腺皮质皮质醇分泌过多引起皮下弹力纤维分解代谢的增加,皮肤变薄,下腹部和大腿外侧出现白色皮纹,和柯兴综合征的紫纹间的区别是后者纹更多和红细胞增多现象导致皮纹呈紫色[20],有时过高的雄激素可以通过胰腺上的AR引起胰岛素和C肽分泌增加,高胰岛素不仅促进卵巢和肾上腺皮质分泌更多雄激素,还可引起腋下、颈背、腰围部、外阴、指关节等部位皮下棘细胞和成纤维细胞增生,引起皮肤増厚、轻度黑色素沉着。因患者高雄烯二酮来源的雌酮较多,因此临床上口腔和阴道粘膜等受其作用而无口干、阴干等阴虚现象(表1,2)。实验室检查LH因受肾上腺皮质激素的抑制故不高,雌酮/雌二醇比值(E1/E2)>1,FSH可因缺少E2负反馈略升高,故FSH>LH,血17α-OHP、雄烯二酮,睾酮,皮质醇水平升高,瘦素、胰岛素释放水平也易升高(表1),这些和柯兴综合征的DHEA、ACTH升高,肾上腺皮质增殖征的皮质醇低下的测定结果是有区别的。对克罗米芬无反应,中医辩证属肾阳虚、痰实脂溢。治疗上以坤泰Ⅰ号方组加减结合短期适量地塞米松治疗,必要时结合少量雌激素周期治疗,促排卵率达95.5%(表3)。短期内头面油脂、肥胖、黑色素沉着、WHR及水牛肩诸现象均见改善(表2),皮纹、阴蒂头大小未见发展;血雄激素(17α-OHP、T、T/E2)和皮质醇水平均下降,血E2上升,E1下降,E1/E2<1(表1)。提示在治疗前后的临床表现和血激素水平之间确实存有一定联系。

PCOSⅡa型   主要是PCOSⅠa型同时有胰岛素的基础水平、释放水平及血瘦素升高现象(表1),一般家族中有高血压、糖尿病史,除PCOSⅠa型临床表现外,患者更肥胖,WHR >0.85,有上述黑色素沉着甚至黑棘皮现象存在,因胰岛素的刺激卵巢分泌雄激素更高,卵泡发育更受抑制,E2水平低落,出现口干、阴干、便秘等阴虚内热现象(表2),对克罗米芬无反应。由于高胰岛素的抑制,血LH不高,常见FSH >LH,血T升高,但未涉及对肾上腺皮质的过度刺激时,血17α-OHP可正常(表1)。中医辨证为(肾)阴虚内热、瘀痰相结,治疗用坤泰2号方组加减,结合二甲双胍,必要时适量雌激素周期治疗,能使症状改善,8例全出现排卵,血胰岛素水平和雄激素水平下降,(表1,3)。如雄激素过高有来自肾上腺皮质者为PCOSⅠb+Ⅱa型则口干不明显,乳头偏小,有皮纹,头皮脂和痤疮较多,血E1/E2>1, 17α-OHP可升高,中医辩证属肾阴阳两虚,痰瘀交阻;综合使用对PCOSⅠb型和Ⅱa型的治疗,排卵率为88.5%,临床与实验结果也明显改善(表1,2,3)。

PCOSⅡb型   为PCOSⅡa型之重者,即卵泡膜细胞增殖征(hyperthecosis),均有明显直系的高血压、糖尿病家族史,多囊卵巢在三维B超显象下可计算出卵巢间质明显增生,较难治愈,发生率亦较低,在总结的62例中仅占4例,雄激素(来自肾上腺皮质和卵巢间质)和胰岛素水平明显升高,临床表现为持续闭经、多毛(乳晕旁可无毛)、体形粗壮、肥胖、黑棘皮、皮纹现象明显,一般口不干(表2),舌质淡暗,中医辨证为肾阴阳二虚、痰瘀交阻。血E1/E2、LogT/E2、17α-OHP、皮质醇、瘦素、胰岛素基值及释放水平均明显升高(表1),治疗方面按口干与否选择坤泰1或2号方组加减,兼用二甲双胍及地塞米松、雌激素等,虽能有排卵,但较稀少(表3 ),其激素水平的改善也欠佳(表1),大部分需治疗1-3年时间。

从以上临床分型及治疗效果看,按病人初诊病史和体检检查所作的分型与以后的激素等测定基本相符,按此分类法治疗也获较满意效果,提示在症候群和实验室结果间的相关性。这也证实按生命网络调控观点对PCOS进行分型的客观性和实用性,赋予了过去的辨病与辨证结合、宏观与微观结合以更新内容,它有中西医结合治疗效果的再验证,尤其在缺少实验室检查的基层更有相当的实用价值。本分类法的实用性,对PCOS病因学、遗传基因学的思路研究也将提供帮助。在PCOS的治疗方面,作者特别强调了①及早发现和及时治疗PCOS;②重视身心治疗在近期和远期治疗中的首要作用;③药物治疗中以降低雄激素,求得排卵为直接目标;④鼓励患者长期随访的观点[1,18]。

当今社会竞争剧烈,生活、学习、工作、家庭对青、中年女性的精神压力日益增加,还有社会环保工作和自然环境受破坏间的不平衡,都会对本病增加新的干扰,产生新的影响,本文是至今为止作者对PCOS的一个全面认识,可供妇科医师、有关研究学者们参考和讨论。

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