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韩启德颠覆医疗认知

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时报讯 在近日举行的中国科协年会上,全国政协副主席、中国科协主席韩启德作了《对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考》的报告,报告中关于普通人体检有没有意义、高血压是否该接受治疗以及癌症筛查是否有效等问题备受关注。


我今天会谈一些颠覆性的意见。”韩启德一开始就特别声明,其报告仅限于学术,但谈到的观点均有严肃的科学论文注明和依据。他同时表示,这些只是“一家之言”,“只提供一个侧面,不是全面”。


A 高血压是病吗,得了高血压是否该接受治疗


韩启德:高血压只是危险因素,当前干预的实际结果是,绝大部分干预没有任何效果,其中有些人反而使健康受到损伤


韩启德在报告中首先提出了三个问题:高血压是疾病吗?高血压需要治疗吗?如果你得了高血压,你会选择治疗吗?


在提出第一个问题后,韩启德自问自答:“不是,高血压只是危险因素。”他说,疾病是指人体在一定条件下,由致病因素所引起的有一定表现的病理过程。疾病必须要有劳动能力受到限制或丧失,并且出现一系列临床症状,而大多数高血压病人没有这些情况,因此它不是疾病,是危险因素。


研究显示,对高血压患者进行降压治疗,可以降低25%~30%的心脑血管疾病发生风险。但如果把降低30%心脑血管危险性的结论用到个体的时候是什么样的含义呢?拿我国40岁以上的高血压人群来看,10年心血管事件包括心肌梗塞、脑卒中发生率有不同的结果,最高15%,也就是100个高血压病人在10年之内发生心脑血管事件的可能概率为10%,降低30%,100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压,只有4-5个人是受益的,他们还可能存在药物的副作用,加上药物的经济负担。


报告还指出,之所以仍有人会坚持对较小发生率的疾病干预治疗,主要是不确定自己究竟属于那1%的人群还是那99%。


B 癌症筛查是否有效


韩启德:要根据不同情况决定是不是做筛查,像食管癌、乳腺癌,肿瘤发生非常快,去检查也没有用,因为一旦发现已来不及了


韩启德还谈了几种癌症筛查的情况。


一、前列腺癌。美国人发现了一个非常好的指标,就是前列腺癌的抗原组织,前列腺癌有一种蛋白到血液里面是PSA,上世纪80年代中期以后被广泛应用,现在很多发达国家包括日本都作为普查的指标。美国有一个研究,76000例病人,55-74岁的男性,一半人每年测一次PSA,一半人不做检查,结果怎么样呢?筛查组中发现前列腺癌的每1万人里有108个人,对照组只有97人,前者增加了12%,也就是说PSA筛查以后发现(前列腺癌)的病人增加了。但是13年以后,这两组中死于前列腺癌的人没有任何差别。欧洲也做了一个研究,发现做PSA筛查四年的人,前列腺癌发病率是8.2%,不做的只有4.8%,但这两组的死亡率由于做了PSA下降了20%,这意味着什么?前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4,下降20%,就是说两组之间实际死亡率只有千分之0.73,也就是每筛查1409个人,才能减少1例死亡。而根据发病率的差,每筛查1409个人,能够多查出49例病人,其中48个人是过度症状。


二、甲状腺癌。甲状腺癌症患者现在包括我们国家也越来越多,而据美国、澳大利亚国家统计,他们的病人2012年比1975年增加了3倍,但同时期,甲状腺癌的死亡率却没有明显差别。再来看肺癌,美国做了45万人的研究,做各种筛查和不筛查比较,发现每年做两次以上高频度的X胸片检查,肺癌死亡率反而增高。再把做胸片加做痰细胞检查和单独胸片检查比较,死亡率似乎降低,但没有显著性差别。


三、加拿大曾有一个研究发表在英国医学杂志上,认为美国建议40岁以上的女性每年接受一次乳房钼靶X线检查,来早期筛查乳腺癌是没有用的,因为做了八九万的人,检查和不检查各半,最初五年发现病例增加了27%,死亡率没有变化。有一部分人已经随访到25年,发现发病的检出率增加了3.8%,死亡人数也是没有影响的。也就是说,查钼靶X线是可以查出更多的病人,但对死不死于乳腺癌是没有意义的。当然,美国和一些其他国家表示强烈的质疑,因为美国、瑞典和其他国家都有研究表明,去筛查钼靶X线乳腺癌十年死亡率最多能够降低30%。即使如此,从绝对死亡率来看,人群死亡率只是从千分之3.3降到了千分之2.3,就是每年每筛查1000个人可以减少1个人死于乳腺癌。1975年到2005年美国5种癌症诊断率和病死率,诊断率每一种癌都是大幅度增高,但死亡率1975年和2005年相比都没有显著差别。


韩启德把癌症分为以下几类,一类肿瘤发生非常快,比如食管癌、乳腺癌,老百姓去检查是没有用的。为什么?一旦发现已经来不及了,治疗也要死。还有一种是缓慢的进展,比如结肠癌、子宫颈癌,这种筛查效果好一些,因为人在早期症状出现以前还有相当一段时间是可以查出来的。


人们最好要根据不同的情况决定是不是做筛查,比较可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、黑色素瘤绝大部分是停滞发展型,但是它也有少数是进展期和渐进期,所以也害得我们都害怕,都得去检查。


C 做常规体检有意义吗


韩启德:研究显示,除老龄人,做不做健康体检对死亡率没有影响,体检筛查更应针对高危人群


针对这个问题,韩启德说,有一个荟萃研究,16项研究合在一起,研究对象有18万人,结果发现做不做健康体检(除去老龄人),对死亡率并没有影响。


他说,疾病筛查无非是几个结果:一是检查出是正常的,二是查出来有怀疑症状的。如果查出有病,两种情况,其中一种是过度诊断,就是治好了,把甲状腺癌切掉了,非常感谢医生,“多亏了早发现”,是真有帮助的。所以所有的人,不管做出什么检查结果,都会鼓励他进一步去检查。


韩启德就此给出的建议是,有一个原则,针对低概率事件要做出合理的决策,以此来提高不管是危险因素还是筛查干预措施的效率。


一是要加强研究,去寻找刻意性更高的疾病易感性标记来缩小筛查范围和干预范围,“有些人不太可能就别查了,有些我们把它更局限到高危的人群来查”。

二是多种危险因素进行综合分析。主要针对危险基数程度比较高的人群采取干预措施。比如10年死亡率30%,去干预降了30%的话,100个人里面就有9个人可能受益,如果降了15%,只有4-5个人是受干预的。

三是采取更加安全、更低成本、更加有效的适应经济社会发展的干预方式。比如以前检查子宫颈癌,对育龄妇女做宫颈细胞图片效果很好,而对于一些中国女性乳腺癌患者,其实做超声比X线更好。


韩启德说


○ 要摆正医疗的定位。医疗对人的健康只起8%的作用,更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的。

○ 每一个国家能够花于医疗的钱不一样。医疗的费用如果说在比较小地解决基本医疗问题的时候,疗效是非常好的。如果用在后期临床晚期病人,花很多钱,疗效是很差的。拿受益的人数来说,把钱用在后面这一块,受益的人数只有这么一点点,同样的钱如果用在基本医疗上,获益的人数就可以有那么多。所以,我们要把这个钱用到最合理的地方去,针对疾病筛查和危险因素的控制,我认为必须要有大的改变。

○ 我们现在的医疗出了问题,不是因为它的衰落,而是因为它的昌盛,不是因为它没有作为,而是因为它不知何时为止。在宗教强盛科学幼弱的时代,人们把魔法信为医学;在科学强盛、宗教衰弱的今天,人们把医学误当作魔法

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    4. 本周六(1月6日)上午,我馆专家曾桂芳教授参加“四川省首届中医药品牌典范颁奖典礼”活动,门诊时间推迟到10点40开始。请各位新老患者安排好就诊时间,咨询电话:86628215。
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